Was
ist
Fistula?

Vesico-vaginale Fisteln, auch VVF genannt, sind die häufigsten Organverbindungen, die im Laufe der verlängerten Austreibungsphase während der Geburt durch Druck auf das Schambein auftreten. Häufig befindet sich diese Fistel am Blasenboden in der Nähe der Harnleitermündungen und dem Blasenausgang mit dem Schließmuskelapparat. Die Größe des Defektes kann stark variieren: vom haarfeinen Kanal bis zu einem geschrumpften, weit geöffneten Rest der Blase, verkürzter, vernarbter Harnröhre ohne Schließmuskelfunktion und frei im Becken mündenden Harnleitern gibt es alle Variationen.

Kleinere Fisteln können, wenn sofort entdeckt, mit einem Katheter versorgt werden und spontan abheilen. Größere Defekte werden mit deckender OP-Technik verschlossen. Große Defekte, auch komplizierte Fisteln genannt, können oft nicht mehr verschlossen werden, die Blasenfunktion kann  nicht mehr wiederhergestellt werden, auch weil die Nervenversorgung und der Schließmuskel zerstört sind. Sie benötigen eine Harnableitung. Ein großer urologischer Eingriff, bei dem die Harnleiter entweder in ein Darmsegment zur Haut oder in Dickdarm , aus dem ein kleiner Beutel geformt wird (Mainz-II-Pouch), geleitet werden. Bei uns gebräuchliche Harnableitungen, bei denen  aus einem Stück Dünndarm eine neue Blase geformt wird, die dann mit einem Katheter entleert wird, können in Afrika mangels Versorgung mit Hilfsmitteln nicht durchgeführt werden.

Selten treten zusätzlich recto-vesicale Fisteln, auch RVF genannt, auf. Sie entstehen, wenn der Druck des Kinderkopfes auch in Richtung Darm und Wirbelsäule andauernd stark war. Durch die Verbindung entleert sich Stuhlgang, es kommt zu permanenten Infekten in den betroffenen Bereich. Auch hier kann der Schließmuskel betroffen sein. Wenn die Rekonstruktion und Verschluss der Fistel nicht gelingt, werden die Patientinnen mit einem künstlichen Darmausgang (Anus praeter) versorgt. Aufgrund moderner Operationsmethoden wird dies zum Glück nur noch in Einzelfällen  erforderlich.

Außerdem gibt es selten Verbindungen zwischen Harnröhre und Vagina (urethro-vaginale Fisteln, diese können auch nach ausgeprägten Beschneidungen auftreten), Uterus und Blase (vesico-uterine Fisteln), Harnleiter und dem hinteren Teil der Vagina (uretero-vaginale Fisteln). Letztere entstehen meist iatrogen, also nach einem ärztlichen Eingriff. Unzureichende operative Ausbildung, ungeeignetes Instrumentarium, schlechte Lichtverhältnisse führen zu Harnleiter- oder Blasenverletzungen bei Kaiserschnitt oder Gebärmutterentfernung. Wenn die Verletzungen während der Operation nicht erkannt werden, führt dies zu schwer identifizierbaren Fisteln im hinteren Scheidenbereich. Die Diagnostik und operative Versorgung erfordert erfahrene Ärzte. Leider nehmen in Äthiopien wie auch in Uganda diese Fisteltypen deutlich zu, das heißt, es werden zwar mehr Frauen operativ versorgt, die Qualität der Versorgung ist aber nicht gut. Diagnostik und richtige Versorgung der verschiedenen Fisteltypen ist Teil unserer urogynäkologischen Fellowship in Äthiopien. In Uganda werden sie zur Zeit von Dr. Fekade Ayanachew während seiner Trainingsaufenthalte operiert.

Wenn die Geburt in häuslicher Umgebung ohne fachkundige Unterstützung stattfindet, kann es im Laufe einer schnellen Geburt zu ausgeprägten Dammrissen kommen, die dann auch nicht sofort oder gar nicht operativ versorgt werden. Dabei kann es zu Verletzungen der Harnröhre, häufiger jedoch zu einer Verletzung des Anus und des Darmschließmuskels kommen. Nach Beschneidungen (female genital mutilation) kann es während der Geburt infolge der Narben zu ausgeprägten Verletzungen im Dammbereich kommen.

Im Lauf der Jahre und zunehmender Geburtenzahl sinkt der Beckenboden bei Muskelschwäche immer mehr ab, so dass es allein dadurch zu einer Stuhlinkontinenz kommt. Selbstverständlich werden auch diese Verletzungen in Fistelkliniken operativ versorgt, das Gewebe wird gerafft und der Darmschließmuskel operativ rekonstruiert.

Nach Geburten, aber auch im Laufe des Lebens bei Bindegewebsschwäche können sich die Beckenorgane wie Blase, Gebärmutter, Scheide und Enddarm in unterschiedlichen Ausprägungen absenken, das trifft Frauen in der ganzen Welt.

Gebärmuttersenkungen bis zum kompletten Vorfall allerdings sind in Afrika häufig, da Frauen viele Kinder bekommen und Rückbildungsgymnastik, wie bei uns nach Geburten, noch völlig unbekannt ist. Frauen vom Land können sich die Operation einer Gebärmuttersenkung in den staatlichen Krankenhäusern nicht leisten, es handelt sich ja nicht um einen Notfalleingriff. So leiden sie oft Jahre unter der zunehmenden Organabsenkung, manche können kaum laufen, da die Gebärmutter komplett nach außen gestülpt ist. Zur Versorgung wird meist die Gebärmutter entfernt und das umgebende Gewebe gerafft, bei jüngeren Frauen kann Gebärmutter-erhaltend operiert werden, eine Technik, die in den von uns geförderten Kliniken angeboten werden kann.

Senkungen von Blase, vorderer oder hinterer Scheidenwand werden mit Beckenbodengymnastik und Scheidenpessaren behandelt, stärkere Ausprägungen operiert. Die bei uns üblichen "Bänder" (TVT, TOT) können bei Fistelpatientinnen nicht verwendet werden, da das Operationsgebiet stark vernarbt ist. Diese Bänder sind auch zu teuer im Versorgungssystem afrikanischer Staaten, so dass ältere Operationstechniken mit körpereigenem Material durchgeführt werden.

Verletzungen wie ein Gebärmuttereinriss während der Geburt führen zu akuten Blutungen. Sie treten häufig bei Frauen nach vielen Schwangerschaften auf und werden in Akutkrankenhäusern hoffentlich rechtzeitig versorgt. Dabei wird in Afrika zur schnellen Blutstillung meist gleich die Gebärmutter entfernt, auch bei ganz jungen Frauen. Die Verletzung umgebender Strukturen wie Blase oder Harnleiter ist bei diesen Notfalloperationen nicht selten. Das kann dann zu hohen Scheidenfisteln führen.

Fistelkliniken sind keine Akutkrankenhäuser, sie versorgen die Spätfolgen.

Nahrungsaufbau, Physiotherapie zur Wiederherstellung der Beinmuskulatur, Behandlung von Begleiterkrankungen wie Tuberkulose, Malaria und HIV sowie Aufbau von Vertrauen und psychische Stabilisierung stehen am Anfang, erst dann erfolgt die Operation.

Einfache Fisteln werden nach standardisiertem Protokoll der FIGO (Internationale Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe) operiert. Erfolgsrate über 90%!
Komplizierte Fistel erfordern differenzierte Kenntnisse der Beckenorgane und ihrer Funktion. Langjährige Erfahrung mit einer Kombination gynäkologischer, urologischer und proktologischer Kenntnisse sind erforderlich, um ein adäquates funktionelles Ergebnis zu erreichen. Oft sind mehrere Operationen in Folge notwendig, manche Frauen bleiben inkontinent, da die Blase ihre Funktion nicht mehr erfüllt. Einige benötigen zum Erhalt ihrer Nierenfunktion eine Harnableitung. Diese wurden bis 2019 in Subsahara-Afrika einzig im Addis Ababa Fistula Hospital während des Einsatzes Dr. Fekade Ayenachews und Dr. Renate Röntgens durchgeführt, fachlich und medizintechnisch unterstützt durch Fistula e.V.
Unsere Fellowship in Äthiopien vermittelte dazu das nötige Fachwissen und operative Training.

Neben Beckenbodentraining  postoperativ und in der Rehabilitation müssen auch andere Nervenstörungen behandelt werden wie die Fußheberschwäche mit gezielten Übungen für die Koordination beim Gehen. Aber auch die allgemeine Fitness wird gefördert mit Hometrainer und gemeinsamer Gymnastik nach der langen Zeit der körperlichen Einschränkungen.

Neben Empathie durch das Pflegepesonal, die den Frauen in ihrer häuslichen Umgebung verwehrt wurde, steht die Stärkung der Persönlichkeit im Vordergrund. Die Aufnahme in eine Gemeinschaft ebenfalls Betroffener relativiert das eigen Leiden und gibt Hoffnung auf Besserung. Von Bedeutung sind in diesem Zusammenhang ehemalige Fistelpatientinnen, die als Pflegehelferinnen und handwerkliche Lehrerinnen arbeiten und  Zuversicht und Lebenszufriedenheit nach der Krankheit als Beispiel vorleben.
Aber auch spezialisierte Hilfe für depressive und suizidgefährdete Patientinnen muss zur Verfügung stehen.

Eine mehrwöchige Rehabilitation und Reintegrationsbehandlung in der Gruppe stärkt die körperliche und seelische Belastbarkeit und bildet damit die Grundlage für ein Leben in der Dorfgemeinschaft, selbstständiges Leben und Prävention erneuter Fisteln. Schulung beruflicher Fähigkeiten sind integraler Bestandteil dieses Therapieschrittes.

Die Gruppe ebenfalls betroffener Frauen im eigenen Dorf stützt die Frauen in ihrem weiteren Leben, hilft bei wirtschaftlicher Unabhängigkeit und bildet neue Gemeinschaften, die mit Tanz, Gesang und selbst erarbeiteten, kleinen Theaterstücken die Botschaft in weitere Dörfer trägt. Prävention von Geburtsverletzung und Stärkung der Frauenrechte auf einer Ebene, die von den Menschen verstanden wird!

• Ehemänner oder andere Entscheidungsträger sind nicht anwesend, wenn die Wehen einsetzen.
• schlechte Erfahrungen mit missbräuchlicher oder harscher Behandlung durch medizinisches Personal im Krankenhaus
• Familiengeschichte mit Hausgeburten, Glaube, medizinische Betreuung sei nicht erforderlich
• am häufigsten: Mangel an finanziellen Mitteln für den Transport, die medizinische Versorgung und den Unterhalt während des Krankenhausaufenthaltes, Familie entscheidet für Hausgeburt

• am häufigsten: Mangel an Geld für den Transport (Ehemänner verreist und ließen kein Geld da oder große Armut, trotz Einsicht in die Notwendigkeit keine Ressourcen vorhanden)
• Schwierigkeit, ein geeignetes Transportmittel zu finden, insbesondere nachts, unwegsame Straßen  während der Regenzeit, Aufstände oder politische Unruhen, die die Fahrt zu einer Einrichtung zu gefährlich machen.

Trotz Ankunft in der Gesundheitseinrichtung längere Verzögerung der Behandlung

• Mangel an medizinischem Personal
• "Nachlässige Pflege" - viele Patientinnen berichten, dass sich einfach niemand kümmere
• Mangel an Geld zur Bezahlung medizinischer Leistungen.

Patientinnen berichten, dass sie zwischen mehreren Monaten und mehr als 20 Jahren auf eine Therapie warten mussten. Sie sprechen von dieser Verzögerung bis  zum Beginn der Behandlung als dem schwierigsten und schmerzhaftesten Teil ihrer Fistel-Tortur. Viele Frauen wussten nichts von einer Behandlung und mussten jahrelang  leiden, bevor sie von der Möglichkeit einer Heilung erfuhren. Scheidung, Isolierung im Dorf wurden zur starken psychischen Belastung. Familien und  Dorfgemeinschaften verstehen die Ursache der Fistel nicht, und die Frauen selbst werden häufig beschuldigt, selbst schuld daran zu sein. Sie haben keine Binden oder andere Mittel, um die Inkontinenz zu verbergen, und kein fließendes Wasser, um den Geruch wegzuwaschen.

In ländlichen Regionen können nur sehr wenige Menschen lesen und schreiben, Mädchen werden oft nicht lange zur Schule geschickt und müssen schon in frühester Kindheit bei der Betreuung der Geschwister, Hausarbeit und in der Landwirtschaft mithelfen. Es gibt große Tabus, in den Schulen gibt es keine Sexualkunde oder Unterricht zur Familienplanung. Die Mädchen wissen nicht, was in ihrem Körper vorgeht und haben auch keinerlei hygienisches oder medizinisches Basiswissen. Wie überall auf dem Lande sind auch hier die Menschen sehr in ihren Traditionen verankert, kirchlich-konservative Kreise von großem Einfluss und die Gesellschaft patriarchalisch ausgerichtet.

Gerade dort ist es immer noch Tradition, Mädchen schon sehr früh zu verheiraten. Oft werden diese bald nach Beginn der Menstruation schwanger. Sie wissen nicht, was während der Schwangerschaft in ihrem Körper vorgeht und es stehen ihnen nur die Schwiegermutter und einige Dorffrauen bei.

Sexueller Missbrauch und Vergewaltigungen sind relativ häufig, aufgrund der Tabuisierung gibt es keine Unterstützung für die Mädchen, sie werden aus der Schule und Dorfgemeinschaft, oft sogar aus der Familie verbannt. Bei Komplikationen während der Geburt sind sie völlig auf sich allein gestellt und haben meist keinerlei finanzielle Mittel, um die Geburtsbegleitung oder den Transport zu bezahlen.

Sozioökonomische und medizinische Diskriminierung von Frauen!

Das Auftreten von Geburtsfisteln dokumentiert eine Menschenrechtsverletzung!

Fisteln als Geburtskomplikationen treten überall dort auf, wo im Notfall keine Kaiserschnitt-Entbindung durchgeführt werden kann. Sie sind ein Indikator für ein nicht funktionierendes, Frauen diskriminierendes Gesundheitssystem.

Auch in Europa und Amerika waren Fisteln bis Mitte des 19. Jahrhunderts häufig. Mit Einführung des Kaiserschnittes jedoch, sind Fisteln hierzulande "ausgestorben". In Ländern des globalen Südens mit mangelnder medizinischer Versorgung sind Fisteln noch heute ein großes Problem. Betroffen sind vornehmlich das Subsahara-Gebiet, die konservativen islamischen Länder, Asien, hier insbesondere Afghanistan, Pakistan, Indien, Bangladesh und Indonesien, aber auch ländliche, arme Regionen in Lateinamerika. Allgemein kann man sagen, die Anzahl der Fistelpatientinnen in einem Land steht im direkten Verhältnis zu einer hohen Müttersterblichkeit, wenig medizinischen Fachkräften und rigiden, Frauen benachteiligenden gesellschaftlichen Strukturen. Verlässliche Zahlen über die Häufigkeit von Geburtsfisteln gibt es nicht, die Frauen leben meist versteckt und sind dem Gesundheitssystem nicht bekannt. Die WHO geht von 2 Millionen betroffener Frauen aus, in einigen Gebieten gibt es noch hohe Raten von 1% Geburtsfisteln anteilig aller Lebendgeburten. Wahrscheinlich sind diese Schätzungen aber zwischenzeitlich zu hoch, unsere langjährigen Erfahrungen in Äthiopien und auch in Uganda zeigen, dass erfreulicherweise die Zahl der Neuerkrankungen deutlich abnimmt. Dafür nimmt die Zahl an iatrogenen Fisteln (nach operativem Eingriff) deutlich zu, deren Versorgung deutlich komplizierter ist.

Die WHO ist 1999 mit den "Millenium-Goals" über ihre Partnerorganisation UNFPA (United Nations Population Funds) in der "Campaign to end fistula" angetreten, Geburtsfisteln bis zum Jahr 2015 auszurotten. Leider ist es weitgehend bei Sonntagsreden geblieben, wenig Geld kam bei engagierten Graswurzel-Fistelorganisationen an, die sich wirklich um die Belange der betroffenen Frauen, ihre Reintegration in die Gesellschaft und die nachhaltige Prävention kümmern.

Betroffene Frauen gelangen oft erst nach Jahren in ein Krankenhaus, durch die schwelenden Entzündungen haben sich die Defekte vergrößert, manchmal gibt es nur noch eine Kloake (Urin, Gebärmutter und Darm münden in eine große Höhle), Ernährungsdefizite haben zu starker Abmagerung und Muskelschwund, Nervenschädigungen zu Fußheberschwäche und eingeschränkter Mobilität, Scham und Vereinsamung zu schweren psychischen Störungen geführt.

Diese komplexe Entstehungsgeschichte erfordert einen multiparametrischen Therapieansatz:

• 1. Nahrungsaufbau, Physiotherapie zur Wiederherstellung der Beinmuskulatur, Behandlung von Begleiterkrankungen wie Tuberkulose, Malaria und HIV sowie Aufbau von Vertrauen und psychische Stabilisierung stehen am Anfang, erst dann erfolgt die
• 2. Operative Therapie:
  • a.Einfache Fisteln werden nach standardisiertem Protokoll der FIGO (Internationale Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe) operiert. Erfolgsrate über 90%!
  • b. Komplizierte Fistel erfordern differenzierte Kenntnisse der Beckenorgane und ihrer Funktion. Langjährige Erfahrung mit einer Kombination gynäkologischer, urologischer und proktologischer Kenntnisse sind erforderlich, um ein adäquates funktionelles Ergebnis zu erreichen. Oft sind mehrere Operationen in Folge notwendig, manche Frauen bleiben inkontinent, da die Blase ihre Funktion nicht mehr erfüllt. Einige benötigen zum Erhalt ihrer Nierenfunktion eine Harnableitung. Diese wurden bis 2019 in Subsahara-Afrika einzig im Addis Ababa Fistula Hospital während des Einsatzes Dr. Fekade Ayenachews und Dr. Renate Röntgens durchgeführt, fachlich und medizintechnisch unterstützt durch Fistula e.V. Unsere Fellowship in Äthiopien vermittelte dazu das nötige Fachwissen und operative Training.
• Physiotherapie mit Beckenbodentraining postoperativ und in der Rehabilitation.
• Psychologische Betreuung der oft suizidgefährdeten, depressiven Patientinnen. Neben Empathie, die ihnen in ihrer häuslichen Umgebung verwehrt wurde, steht die Stärkung der Persönlichkeit im Vordergrund. Die Aufnahme in eine Gemeinschaft ebenfalls Betroffener relativiert das eigen Leiden und gibt Hoffnung auf Besserung. Von Bedeutung sind in diesem Zusammenhang ehemalige Fistelpatientinnen, die als Pflegehelferinnen und handwerkliche Lehrerinnen arbeiten und Zuversicht und Lebenszufriedenheit nach der Krankheit als Beispiel vorleben.
• Rehabilitation und Reintegration in der Gruppe bildet die Grundlagen für ein Leben in der Dorfgemeinschaft, selbstständigem Leben und Prävention erneuter Fisteln.

Selbsthilfegruppen stützen die Frauen in ihrem weiteren Leben, helfen bei wirtschaftlicher Unabhängigkeit, bilden neue Gemeinschaften, die mit Tanz, Gesang und selbst erarbeiteten, kleinen Theaterstücken die Botschaft in weitere Dörfer trägt. Prävention von Geburtsverletzung und Stärkung der Frauenrechte auf einer Ebene, die von den Menschen verstanden wird!